הפוסט הזה נולד בעקבות עוד דיון אינסופי וחסר טעם אודות רפואה קונבנציונלית מול רפואה “אלטרנטיבית” או “משלימה” או איך שתקראו לזה. הנה לכם פרדוקס. לצד פריחה יוצאת דופן של הטיפולים האלטרנטיבים, הן מבחינת מספר האנשים אשר בוחרים ללכת לטיפולים מסוג זה, והן מבחינת ההכרה הממסדית לה הם זוכים (קופות החולים מכירות בטיפולים כאלה, מחזיקות מרפאות משלימות ומשלמות מכספי הביטוח על טיפולים כאלה), לצד כל אלה ישנה תנועה הולכת ומקצינה לכיוון השני מכיוון חובבי מדע וספקנים אשר לא מהססים להעלות טענות קשות של שרלטנות והעמדת מטופלים בסיכון לא לגבי מטפל שהתרשל אלא באופן גורף בנוגע למקצוע כולו ולכלל העוסקים בו. באמתחתם עשרות מחקרים שמראים שאין לחלק מהפרקטיקות המשלימות האלה כל תוקף מדעי.

אני אוהב פרדוקסים, ובעיקר אוהב לשבת על הגדר וללמד זכות על כל אחד מהצדדים מבחינת גם זה צודק וגם זה צודק. ספציפית למקרה הרפואה האלטרנטיבית אני נמצא על הגדר כמעט בהגדרה. מצד אחד אני מדען בהכשרתי, מכיר לעומק ומוקיר את השיטה המדעית, עורך בעצמי מחקרים, ואוהב להסתכל על נתונים ולדוג ראיות לטענות (וגם דורש זאת מאחרים לעתים, לצערם). מצד שני, אני נשוי למטפלת אלטרנטיבית מצויינת, עד לסיפורים על חוויות המטופלים ולתוצאות הטיפולים. קשה להתווכח עם הצלחה. יש גם צד שלישי, כמובן. גם אני ספקן. רק בעוד ספקנים רבים מטילים ספק בכל מה שזז תוך הישענות נחרצת על השיטה המדעית אותה הם מקבלים כמעט ללא סייג, אני אוהב לשלח את חיצי הספקות שלי אל ליבו של הממסד המדעי ואל שיטתו, על מגבלותיו וקוצר ראייתו.

אז הנה, אני יושב על הגדר מול עוד מתקפה נגד טיפולים אלטרנטיבים דוגמת הומאופתיה ודומיה. ברשימה זו אני הולך בעיקר לנסות להדוף את המתקפה הזו. ללמד זכות על הטיפולים האלטרנטיביים. צריך להבין זאת בערבון מוגבל ומתוך פרספקטיבה רחבה. אני הולך בעיקר להדוף טיעונים ולא טענות. ההבדל הוא דק. טיעון הוא אוסף של הנחות ועובדות שמובילות יחד למסקנה מסויימת. טענה היא רק המסקנה. כשהודפים טיעון לא הודפים את מסקנתו, רק את אופן ההסקה. כלומר מטילים ספק בדרך שבה הגענו מההנחות/ראיות/נקודת מוצא אל המסקנה. כיוון שגם שעון מקולקל מראה לעתים את השעה הנכונה, טיעון שגוי או כזה שהטלנו בו ספק אינו אומר שמסקנתו אינה נכונה.
צריך גם להסתכל על המכלול. על כל צד בויכוח אפשר להעביר ביקורת ואפשר להגן עליו. מתוך 4 האפשרויות אני אתייחס באופן בלתי פרופורציוני לאחת האפשרויות. זה לא אומר שאין טיעונים מצויינים לשלוש האפשרויות האחרות.
בהנחה שאשכנע אתכם, המסקנה שלכם לא צריכה להיות שטיפולים אלטרנטיביים הם מצויינים, אלא שהנושא מורכב ומעניין, ושאין כאן תשובה פשוטה ומוחלטת וחד משמעית לכאן או לכאן. במילים אחרות, אם אצליח לשכנע אתכם, אז בויכוח הוירטואלי הבא בפייסבוק (תמיד הדברים האלה קורים בפייסבוק) אתם אמורים לעבור לאתר אחר ולעשות משהו פרודוקטיבי, ולא לצדד בלהט באחד הצדדים.

הרשימה ארוכה, ותוך כדי כתיבתה הבנתי שחייבים לחלק אותה לשניים, אחרת גם ששת קוראיי יברחו. אז הנה המבנה הכללי של שתי הרשימות:

חלק א – המדע והממסד
חלק ב – הכירו את הפלצבו (מיועד לאלה שבטוחים שהם כבר יודעים מה זה)
חלק ג – הנחות היסוד הסמויות והפחות סמויות
חלק ד – קייסינג
חלק ה – אמונה ונסיון
חלק ו – אבולוציה, מקצועיות, ועוד קצת ממסד.

בסוף יהיה גם סיכום ומסקנות, כמקובל. והעצלנים מוזמנים להתמקד בסעיף ג.

ברשימה הזו אתמקד בחלקים א-ג, וברשימה הבאה אתמקד בחלקים ד-ו ואולי אוסיף דברים נוספים שיעלו מתגובות קוראים, אם יהיו.

הדבר הכי חשוב ברשימה הוא מה שאין בה. שימו לב בעיקר להיעדרן של ראיות ברשימה שלי. אני לא הולך להגן על הרפואה האלטרנטיבית באמצעות הבאת ראיות מדעיות ליעילותה. אני בעיקר הולך להסביר מדוע הדרישה לראיות מסוג מאד ספציפי איתן מתנגדי הרפואה האלטרנטיבית תוקפים אותה אינה ראויה. צריך ראיות מסוג אחר, וצריך לשאול שאלות אחרות. אתייחס לעניין בהרחבה מסויימת בעיקר בחלק ד.

לדרך.

המדע והממסד

המדע הוא מפעל אדיר בו מדענים מנסים לחשוף ולהבין את האמת. להבין איך דברים עובדים, להבין תהליכים, מנגנונים, סיבות ותוצרים. יש כמה מאפיינים למפעל הזה שנובעים כולם מכך שהאמת (במיוחד ככל שמדובר בגוף האדם) חמקמקה למדי, מורכבת ולא מאד נגישה לצפייה ישירה. הראשון הוא שמדובר במפעל חי ונושם ודינמי שכל הזמן משתנה. כל הזמן נחשף מנגנון חדש, לעתים תוך עידון הבנה קודמת לפעמים תוך סתירה גמורה של מה שהיה נראה ברור וידוע. ככזה, כמעט תמיד בכל רגע נתון יש לא מעט מחלוקות, ראיות סותרות לכאן ולכאן וכו’. לרוב יש שאלות ברורות, אבל לא תשובות ברורות, בוודאי ככל שהשאלות נהיות מורכבות ופרטניות יותר. מאפיין נוסף של המדע הוא שמסקנותיו בד”כ תיאוריות או הסבריות – כלומר מתארים איך דברים מתנהגים ומדוע. לעתים יודעים לתת הסברים פרספקטיביים, כלומר מרשם מהסוג של כדי להשיג כך וכך עליך לעשות כך וכך ותנאים הכרחיים ו/או מספיקים לכך שיקרו דברים מסויימים.

הדבר העיקרי שמדע לא יודע לעשות הוא להיות נורמטיבי – כלומר להחליט מה ראוי לעשות. במלים אחרות, מדע יכול לעזור לך להגיע למטרה אבל לא כל כך יודע לעזור לך לבחור מטרות ראויות.

הממסד לעומת זאת הוא כמעט ההפך מזה. כמעט כל כולו עסוק במה ראוי לעשות ואיך ראוי לעשות זאת. האמת פחות מעניינת אלא (אם נהיה רגע ציניים) העובדה שיש “כיסוי תחת” טוב לכל בחירה שלא נעשה. בממסד צריך לתת דין וחשבון, לקחת אחריות ולוודא שישנה אחידות, הגינות, חלוקה נכונה של משאבים ועוד כהנה וכהנה דברים שקשורים בעיקר ללגיטימציה וכוח. האמת וההבנה המעמיקה של תופעה היא רק כלי במשחק. לא הכלי היחיד ולא מטרה בפני עצמה. הדבר בא לידי ביטוי בעיקר באותם מצבים שבהם האמת חמקמקה. גם כשלא יודעים מה הדבר הנכון לעשות ולא מבינים תופעה כזו או אחרת, עדיין צריך לקבוע מדיניות ולהחליט מה לעשות. מדען יכול לפטור את עצמו בתשובת “לא יודע”. אי הוודאות הוא חלק אינהרנטי של המפעל המדעי. פקיד ממשל לא יכול לעשות זאת (הכלי הממסדי השקול ל”לא יודע” הוא להפנות אותך למישהו אחר, שיפנה אותך למישהו אחר, וכו’, אבל זה כבר סיפור אחר).

הרפואה נמצאת על קו תפר בעייתי בין שני הדברים הגדולים והחשובים האלה. מצד אחד הרופאים חייבים להסתמך על המחקר החדשני ביותר אודות מחלה או טיפול מסויים. בגלל הדינמיות של המדע, לא תמיד ברור למה מותר וראוי להתייחס ולמה לא. לא פעם ידע רפואי עליו “גדל” רופא מסויים, מתחלף בידע אחר עדכני יותר, אבל לא כל הרופאים מתעדכנים בקצב מתאים. יותר מכך, בגלל מורכבות גוף האדם לא לכל מצב יש מחקר עדכני מתאים, ורופאים צריכים לא עלינו לאלתר, לנחש, להקיש ממקרים דומים ולהפעיל, חס וחלילה, שיקול דעת והערכה שאינם מבוססים על מדע. מצד שני רפואה היא גם ממסד, אולי קודם כל ממסד. ולכן חייבים שיהיו נהלים ברורים, המלצות, הבהרות רשמיות מה מותר ומה אסור וכו’. ככזו, הרפואה צריכה לא רק להיות קשובה למדע החדשני ביותר אלא לקיים את עצמה כממסד, להגן עליה, לצבור לגיטימציה וכד’. לצערי חלק גדול מהדברים האלה אין בינם לבין מדע דבר וחצי דבר, אבל כדי לצבור לגיטימציה, למשל, אפשר לרתום את המדע. רואים זאת היטב למשל בשוק התרופות ובאופן שבו חברות התרופות מממנות ומוציאות לפועל מחקרים – חלקם מדעיים לגמרי (אסור להמעיט בערכן של חברות התרופות בקידום הבנתנו מחלות מסויימות), אבל חלק מהמחקרים מטרתם לבסס פרוצדורה מסויימת מול מתחרותיה על מנת לצבור לגיטימציה ובסיס תמיכה. זהו מדע פוליטי למהדרין. לצערי לא קל להבחין מתי מחקר הוא אמיתי ומתי הוא פוליטי, אבל חשוב להבין שיש מזה ויש מזה ויש כל דבר באמצע. אם כבר מביאים ראיות, ראוי להביא ראיות ממחקרים שאינם פוליטיים. התובנה הזו משמשת רבים מחסידי הרפואה האלטרנטיבית שממהרים לפסול מחקרים כי הם “ממומנים על ידי חברות תרופות”. גם זו פרקטיקה שראוי להימנע ממנה ככל האפשר. לא רצוי לשפוך את התינוק עם המים, ולא כל מה שממומן ובעל ניגוד אינטרסים הוא שגוי.

(המעוניינים להרחיב ולהעמיק בקשר הפרדוקסלי לעתים בין מחקר מדעי לבין ממסד רפואי מוזמנים לעיין בספר Bad Pharma של בן גולדייקר, כותב מדעי מבריק בגארדיאן הבריטי. גם הספר Saving Normal של אלן פרנסס עוסק בגבול של בין מדע לממסד בהקשר של מחלות נפש והגדרתן. שני ספרים מרתקים ונגישים לקהל המתעניין הרחב)

saving-normal 418Q67xjlpL._SY320_BO1,204,203,200_

הסיבה שאני מתעקש להדגיש את הנקודה הזו היא שה”קרב” בין הרפואה אלטרנטיבית לבין הרפואה הקונבנציונלית הוא בעיקרו קרב תודעתי/פוליטי על אחיזה ממסדית ועל לגיטימציה (והרבה כסף!). ככזה, המחקר המדעי שהרפואה הקונבנציונלית משתמשת בו הוא לא תמיד “טהור כוונות” אלא פוליטי. גם בשאלה מה בודקים, וכמה בודקים, וגם בשאלה מי בודק ואיך בודקים וכו’. זה מתבטא ביכולת להשיג מימון למחקרים, ביכולת לפרסם ממצאים וכד’. אולי בגלל שהרפואה הקונבנציונלית שולטת כמעט לגמרי בהיבט המדעי, רוב אנשי הרפואה האלטרנטיבית כלל לא מתעניינים בצד הזה ולא מעוניינים לשתף פעולה בשדה הקרב הזה. זה לא המגרש הביתי שלהם. זו לא השפה שהם מדברים. כמובן, למי שכן מדבר את השפה ומצפה מאחרים לדבר אותה שוטף חוסר הנכונות להשתתף במשחק הזה נתפס כהודאה בהפסד או כנסיון התחמקות או כשרלטנות. אני מזכיר לכם את הסצינה מהנסיך הקטן על האסטרונום הטורקי שגילה את כוכבו של הנסיך הקטן, אך הגיע בלבוש מרושל לכנס מדעי. אז ככה בדיוק.

הפלצבו והאפקט

אחת הטענות הנפוצות ביותר כנגד הרפואה האלטרנטיבית היא שהיא לא עוזרת יותר מפלצבו. כל ספקן חובב יגיד לכם את זה ישר וינופף מול עיניכם מחקרים רבים. סביר שהוא לא קרא את רובם. מה שעוד יותר סביר שהשימוש שהוא עושה במושג הפלצבו שגוי. אז בואו נעשה קצת סדר, ואם הטלתי בכם בלי כוונה דופי שלא בצדק אני מתנצל.

יופיו של המחקר המדעי נובע (לפחות בחלקו) מהעיקשות בה הוא מנסה להפריד ולבודד גורמים משפיעים ולהבין, ולייחס נכון תוצאה לסיבתה. העקשנות הזו מביאה לרעיונות יצירתיים במיוחד של איך לעזאזל מפרידים בין א’ לב’, וגם הביאה ועדיין מביאה לפיתוחן של שיטות ניתוח וטכנולוגיות ורעיונות מרתקים בתחומים רבים. הרעיון של פלצבו הוא אמנם ישן וותיק, אבל הוא בדיוק אחד מאותם רעיונות. תיכף נגדיר אותו במדויק.

עוד אתגר שעומד בינינו ובין הבנת ה”אמת” הוא הצורך להשוות בין מה שרואים (“מה קרה כאן”) לבין מה שלעולם לא נראה (“מה היה קורה אילו…”). רובנו כבר יודעים ומבינים את חשיבותה של החקירה האמפירית, זו שבוחנת את המציאות מתוך הסתכלות ומדידה של מה שקורה. אבל הבנה של תופעות, ובעיקר הבנה של סיבתיות מחייבת להשוות את מה שקרה (נניח, כתוצאה ממתן תרופה מסויימת לחולה) לבין מה שלא קרה (מה היה קורה לולא נתנו לאותו חולה את אותה התרופה). יש יותר מדרך אחת להתמודד עם הקושי המאד מהותי והלא מספיק מוערך הזה. אף אחת מהן לא נותנת פתרון מושלם, וכמעט כולן מניחות הנחות שונות “על הדרך”. אחת הדרכים המקובלות היא השוואה בין שתי קבוצות גדולות שחולקו לשתיים באופן אקראי, על אחת מפעילים את המניפולציה (“נותנים תרופה”) והשניה לא מקבלת את התרופה – זו קבוצת הביקורת. התהליך הלוגי עובד ככה: לעולם לא נוכל לצפות מה לא קרה, אבל תחת הנחות מסויימות שתיכף נפרט, אפשר להשוות בין הקבוצות, להסיק שמה שקרה “בממוצע” בקבוצת הטיפול מייצג את ההשפעה של מתן התרופה, ואילו מה ש”בממוצע” רואים בקבוצת הביקורת מייצג את מה שקורה כשלא נותנים את התרופה. ההבדל בין שני הממוצעים הוא האפקט שניתן לייחס למתן התרופה. בשום מקרה לא משווים באופן ישיר מתן תרופה מול אי מתן תרופה, פשוט כי אי אפשר. ההשוואה בין קבוצות נעשית תחת ההנחה שאנשים די דומים זה לזה, ומעט השונות שיש ביניהם “מתבטלת” בתהליך המיצוע, ותחת ההנחה שהקבוצות גדולות מספיק ושהחלוקה ביניהם היתה אקראית ובלתי תלויה באפקט של התרופה או בגורם אחר שעשוי להשפיע על התוצאות. הגיוני ותקף, רק צריך לזכור את הנחות היסוד האלה (אשוב אליהן בהמשך).

אבל לענייננו, הפלצבו נועד לפתור את בעיית הפרדת הגורמים. כלומר, אם לקבוצה אחת נותנים תרופה או טיפול רפואי ולאחרת לא, ייתכן שההבדלים לא נובעים מהתרופה עצמה אלא מהתחושה של המטופל כאילו מטפלים בו ומהאמונה שלו שהתרופה אמורה לעזור לו. איך נדע האם האפקט נובע מהתרופה או מאמונת המטופל? ניתן לקבוצת הביקורת תרופה שנראית בדיוק אותו דבר, בתהליך שנראה ונשמע ומרגיש בדיוק אותו דבר, נגיד למטופלים בשתי הקבוצות אותם דברים, ונדאג שבאמת כל ההבדל בין שני הטיפולים יהיה אך ורק התוכן הכימי של התרופה. לקבוצת הביקורת נותנים תרופה שבאופן תיאורטי לא יכולה להיות לה השפעה על המחלה (גם זו נקודה חשובה!), וכך אם יש הבדל בין קבוצת הטיפול לקבוצת הביקורת אפשר לייחס את ההבדל רק לתוכן התרופה ולהסיק מסקנות על יעילותה. מה שחשוב לשים אליו לב, ושלעתים קרובות נשכח בדיוני רפואה אלטרנטיבית זה שבניסויים האלה, מצב הפלצבו הוא מצב בו אדם מאמין בכל ליבו שנותנים לו טיפול טוב ומתאים למצבו הרפואי, למרות שטיפול כזה לא ניתן לו. את החלק השני של המשפט הזה אפשר לקחת למקומות של אתיקה מחקרית, שהיא צדדית לדיון כאן, אבל את החלק הראשון חשוב להבין היטב. פלצבו אינו שקול ל”אין טיפול” הוא שקול למצב בו יש אמון של המטופל בקבלת טיפול.

בשנים האחרונות אנחנו עדים ליותר ויותר הכרה והבנה בחשיבות המצב הפסיכולוגי של אנשים כגורם חשוב הן למחלות והן לריפוי שלהן. גם בהקשר של פלצבו, יש פריחה של מחקרים שמראים שבעצם גם לפלצבו, זה שלא אמור להיות לו שום אפקט לכאורה, יש אפקט ריפויי לא מבוטל. קוראים לזה “אפקט הפלצבו”, וזה כאמור נושא מחקרי די חם. הוא בלתי צפוי וקשה לשחזור וקשה לחקירה מדעית – כי בדיוק כך הוא תוכנן להיות – אבל הוא קיים ויודעים עליו מעט מדי. רק כדי להדגים עד כמה מוזר וחמקמק, נחקרים הראו שהבדלים בגודל, בצורה וצבע של “תרופת הדמה” משפיעים על האפקט הפיזיולוגי הריפויי. מידע אודות מחירה גם עשוי להשפיע.שזה עובד לא רק על תרופות דמה אלא גם על ניתוחי דמה (ניתוחים שבהם עושים למטופל חתך ואז סוגרים אותו בלי לבצע שום טיפול) שמשפרים מצבם של חולים ועוד תוצאות הזויות שכאלה (כאן יש עוד כתבה שמרחיבה על התופעה).

placebo

המשמעות של אפקט הפלצבו היא שגם אם טיפול לא יותר יעיל מפלצבו, שזו הטענה הנפוצה כנגד רפואה אלטרנטיבית, זה לא אומר שהוא לא יעיל. המשמעות שלו היא שאמונה חזקה של המטופל בהיותו מטופל יכולה בעצמה לרפא. ואם זה נכון, מדוע שאדם חולה שהולך להומאופת ומרגיש שמקבל טיפול נאות לא יהנה מהאפקט הזה? ייתכן, אולי, שהטיפול האלטרנטיבי עם הדגש החזק שהוא שם על יחסי מטפל-מטופל והבנה הוליסטית של צרכי המטופל, ללא התרכזות במדד פיזיולוגי כזה או אחר, ייתכן שדווקא סוג כזה של טיפול מביא את המטופל למצב הפסיכולוגי (והפיזיולוגי) הנכון שבו הוא יכול להירפא ולהינות מ”אפקט הפלצבו” בצורה יותר עקבית מאשר במחקר מדעי, שם זה קורה במקרה?

אפשר להמשיך את קו הטיעון הזה לכמה כיוונים. כנגד המדע אפשר לשאול מדוע מתרכזים בבדיקת יעילות החומר הכימי בתרופה, ולא בגורמים אחרים הקשורים לטיפול. מדוע הנחילו לתרבות הרפואית שלנו את האמונה שמשהו שהוא יותר יעיל מפלצבו זה טוב, אבל משהו שהוא לא יעיל יותר מפלצבו זה רע, כאשר פלצבו, לכשעצמו, הוא רק ארטיפקט טכני של ההליך המדעי שמאפשר הפרדת גורמים יעילה? אפשר גם לשאול האם ניתן להפוך את אפקט הפלצבו לעקבי יותר? ככל שהמחקר הרפואי התייחס לאפקט פלצבו ככשלון, לא ניתנה לשאלה הזו תשומת לב ראויה. עד כדי כך נטמע בתרבות השיח הרציונלית המחשבה שפלצבו זה רע שלמשל בכתבה של מכון דוידסון אליה קישרתי קודם נשאל בשיא הרצינות: “האם ראוי לטפל בחולה בטיפול דמה כשאפשר לתת לו טיפול רפואי הולם”. שימו לב לשימוש במילה הולם. כאמור, בהחלט ייתכן שמערכת או מסורת טיפול אלטרנטיבית מצליחה, בזכות משהו שאיננו מבינים עדיין, להשיג את אותו אפקט פלצבו בצורה יעילה יותר ועקבית יותר.

עוד שאלה שאפשר לשאול היא מתי אפקט הפלצבו מספק ומתי כדאי לחפש תרופה טובה יותר מפלצבו. נזכיר, שרוב המחלות שאנחנו נתקלים בהן במהלך חיינו אינן ניתנות לטיפול באמצעים תרופתיים. כולנו מכירים את החוויה של ללכת לרופא עם תסמיני הצטננות או שפעת ולקבל את התשובה “זה וירוס. תשכבו ותנוחו ותעשו מקלחות חמות”. ייתכן שדווקא במצבים הקטנים והמעצבנים (והנפוצים) האלה, שבהם לרפואה הקונבנציונלית אין טיפול, דווקא שם ראוי אולי לבדוק את אותה רפואה אלטרנטיבית, לקדם אותה, להכיר בה, כי אולי שם דווקא יש לה הצלחות. אולי הומיאופתיה לא תצליח לאחות שברים ולהעלים גידולים סרטניים אלימים, אבל אולי תועיל מאד כנגד הצטננות ותחסוך עשרות ימי עבודה אבודים ותחושות רעות אחרות. וכדי שזה יקרה, אולי כדאי לא לבטל אותה על הסף עם טענות כמו “זה רק מים”, כי כאמור כימיה זה לא בהכרח הכל בריפוי מחלות, אלא לבדוק האם היא משיגה איזשהו “אפקט פלצבו” שכזה, ואם כן, להבין טוב יותר את מקורו ולנסות להעמיק ולהרחיב את הידע הזה ואת היכולת ליישמו ביעילות ובעקביות?

הרבה שאלות. העיקר הוא להבין שפלצבו לא שקול לכשלון, אלא הוא טריק מחקרי מדעי. חשוב ככל שיהיה לשיטה המדעית, הפלצבו הוא לא יותר מזה. אין בטיעון ההשוואה לפלצבו שום ערך נורמטיבי. להיפך, ההנחה הסמויה שעומדת בבסיסו של טיעון הפלצבו, ששמה דגש על הכימיה והשפעתה, ולא על הטיפול בכללותו ועל המטופל, יש לה, לצד יתרונותיה, גם בעיות רבות בהן אדון בסעיף הבא.

ההנחות הסמויות והפחות סמויות של הרפואה הקונבנציונלית

עד כה הזכרתי כמה הנחות יסוד שעומדות בבסיס הרפואה הקונבנציונלית והמחקר המדעי הנלווה לה. הראשונה היתה שאנשים דומים זה לזה. על בסיס ההנחה הזו מסיקים שטיפול שיתאים לאדם אחד סביר שיתאים לאדם אחר, ובאופן כללי יותר על ההנחה הזו (פחות או יותר) מתבססת שיטת הניסוי הקליני לבחינת יעילות טיפולים. הזכרתי עוד הנחה במחקר הרפואי – זו ששמה דגש על יעילות של התערבות תרופתית בהשגת ריפוי שעל בסיסה רבים בעולם המערבי מזהים “רפואה” עם “מתן תרופות”, ומצפים שלכל מצב חולי תהיה תרופה מתאימה שתחזיר אותנו למצב של בריאות.

שתי ההנחות האלה יחד מצטרפות לראייה מאד מכניסטית של גוף האדם שעומדת, כנראה, בבסיסה של הרפואה הקונבנציונלית. אכן, בני האדם דומים מאד זה לזה מבחינה פיזיולוגית. הם לא דומים זה לזה באמונותיהם, מחשבותיהם, רצונותיהם, וכו’, אבל לכולם יש לב פועם ויש שונות מזערית במספר האצבעות, וכד’. ואם אדם חולה, אז כנראה משהו במערכת הפיזיולוגית הזו לא מתפקד היטב, הנה עוד הנחת יסוד של הרפואה הקונבנציאלית הקשורה להנ”ל, ואם זה המצב, אז הדרך לתקן את זה היא להתערב בפעילות המכונה המופלאה הזו. להזיז עצמות, להחדיר חומרים כימיים שייקשרו לחלבון הזה או יוסיפו את האנזים ההוא, ויהרגו את החיידק הזה – ובא לציון גואל. זה עובד. גוף האדם הוא באמת מכונה פיזיולוגית, ובאמת, כשמכניסים לה חומרים אז היא משנה את פעילותה, וכד’. מה הבעיה?

אין בעיה. רק שזה רק צד אחד של המטבע. האדם הוא גם מערכת פיזיולוגית, אבל לא רק. האנשים דומים זה לזה אבל גם שונים זה מזה. כשמסתכלים דרך המשקפיים האלה על גוף האדם רואים דברים נפלאים ואפשרויות ריפוי שחלקן מוצלחות יותר וחלקן מוצלחות פחות. ולפעמים גם לא מוצאים אפשרויות ריפוי (כי זה רק וירוס). אבל מה אם נחליף זוג משקפיים? מה אם נתייחס לשונות בין בני האדם? מה אם ננסה לראות חולי לא כסוג של פגם בהתנהלות הפיזיולוגית של הגוף? כאמור, המחקר המדעי העכשווי מוצא עוד ועוד ראיות לכך שכדאי לשקול להחליף זוג משקפיים. “רפואה מותאמת אישית” קוראים לזה למשל, וכמובן מה שהזכרתי קודם – ההכרה שמצבים פסיכולוגיים משפיעים על חולי וריפוי. אנשים שמחים חולים פחות וכו’. המחקר הפסיכולוגי מצא דרכים נפלאות, עדיין מדעיות לגמרי, לבחון קשר בין מצבים פסיכולוגיים לבין תוצאות שונות ומשונות – למשל אמונה בהצלחה עתידית מגדילה את הסיכוי להצלחה כזו. ממצא מדעי די עקבי. למה להסתפק בממצא הזה לשם השגת הישגים ספורטיביים, או הישגים לימודיים? למה לא לרתום את זה לרפואה?

ואולי זה בעצם כבר קיים. ברפואה הלא קונבנציונלית. כי תהליך הטיפול האלטרנטיבי הוא לא רק מתן מים כתרופה, אלא הרבה יותר מורכב מזה, ומכיל אינטראקציה של מטפל ומטופל שכוללת בירור מעמיק יותר של מצבו של המטופל והתייחסות יותר פרטנית. אולי מטופל כזה, אחרי בירור מעמיק של הקשר המחלה הרחב, וקבלת בקבוק מים מאמין יותר ביכולתו להירפא, ולכן גם מצליח להירפא?

קופ"ח כללית ורפואה משלימה

אלה רק כמה סיבות למה כדאי לוותר על הנחות היסוד האלה, אבל הנה עוד כמה. נסתכל לרגע לא מהצד של הגורמים אלא מהצד של התוצאה. הרפואה הקונבנציונלית מחליטה בד”כ אם אדם בריא או לא על סמך מדדים פיזיולוגיים שונים ומשונים. אני למשל חולה סוכרת. את מצב המחלה שלי בודקים אחת לכמה זמן עם בדיקת המוגלובין מסוכרר (A1C). מעל6.5 מצבי רע, מתחת מצבי טוב. אם נתנו לי תרופה וזה הוריד את הA1C שלי זה סימן שהתרופה עובדת, ואם זה מעלה, אז התרופה לא טובה. כל תרופה לסוכרת, עוד מגיפה מודרנית חסרת ריפוי ברפואה הקונבנציונלית, חייבת לעמוד בקריטריון הA1C, כלומר להוריד אותו, בממוצע, בלי קשר לעשרות אינדיקציות אחרות שאולי רלוונטיות לא פחות, באופן אינדיבידואלי. ברפואה הקונבנציאלית ריפוי הוא מספר.

ומה אם תחושת המטופל? אם אדם מגיע לטיפול אצל אשתי עם בעיות שינה, ואחרי שני טיפולים מדווח שהוא ישן טוב, אז הוא נרפא או לא? הטיפול היה יעיל או לא? מעטים המחקרים שמתרכזים בדיווחים עצמיים של מטופלים. הם הרי לא יודעים אם הם בריאים או חולים. חלק מהתרבות הרפואית שלנו הוא שאנחנו צריכים את ים הבדיקות האלה כדי לדעת אם אנחנו בריאים. לפעמים זה נכון, אבל אולי לקחנו את זה רחוק מדי? הספקנים ומבקרי הרפואה האלטרנטיבית עושים מהדברים האלה מטעמים. כל אלה הם אנקדוטות, הם אומרים. אי אפשר לדעת מה באמת היה שם. והם צודקים. יש המון הסברים אפשריים. אחד מהם זה שהטיפולים האלה עובדים. אבל לרוב הם פוסלים בדיקה אפשרית של זה בכך שמדובר במדדים לא אובייקטיביים.

ובכן, אם מניחים שהאדם הוא מכונה, ושמים פוקוס לא על המטופל והרגשתו, אלא על מדדים פיזיולוגיים של תפקוד, מפספסים גם במשתנים התלויים (הצלחה/כשלון של טיפול) וגם במשתנים הבלתי תלויים (גורמים העשויים לגרום למחלה או לריפויה). סליחה, לא מפספסים. מתמקדים. כל התמקדות כזו יש לה יתרונות וחסרונות. היתרון – יכולת להתקדם בהבנה וטיפול באותם גורמים, חשיפת הקשרים ביניהם והשפעות הדדיות וכו’. החסרון – התעלמות מכל מה שלא נמצא מתחת לפנס או לזכוכית המגדלת. לרפואה הקונבנציונלית יש הישגים מדהימים, לא פחות, בהבנת גוף האדם ובפיתוח דרכים לטיפול במחלות. לעתים נראה שיש לה גם כשלונות, ושהיא מסתכלת לכיוון הלא נכון. ייתכן שהכשלונות הם זמניים, ואם רק נמתין עוד קצת ונשפוך עוד כמה מיליארדי דולרים על מחקר, נתגבר גם עליהם. אבל ייתכן שהבעיה היא לא על ציר הזמן, אלא קשורה להנחות היסוד, ואם לא נשנה אותן, לא נתגבר על חלק מהבעיות. לא נראה חלק מהגורמים ונמשיך לפספס.

לעומת הגישה המכניסטית ששמה דגש על כימיה ופיזיולוגיה, הרפואה האלטרנטיבית שמה את המטופל והרגשתו במרכז. הישגיה צנועים הרבה יותר והצלחותיה, לעין הקונבנציונלית, מפוקפקות, אבל זה בעיקר כי בין העין הקונבנציונלית לפרקטיקות האלטרנטיביות יש משקפיים עבות של הנחות סמויות כאלו ואחרות.

כאמור, את רשימתי פתחתי בפרדוקס, ההצלחה האדירה של הגישה הקונבנציונלית ברמת יעילות טיפולים, בעיקר מול מחלות קשות, מול ההצלחה המפתיעה של הגישות האלטרנטיביות בחדירה לממסד, גם בהיעדר ראיות מדעיות מתאימות. בחלק השני של הרשימה (שעם קצת מזל יפורסם בקרוב), ואחרי שהסברתי את דעתי בנוגע להבדלים בין הגישות אפשר אולי לנסות ליישב את הפרדוקס. צריך להתייחס ברצינות לשאלה מדוע אין ראיות מדעיות להצלחת הגישות האלטרנטיביות, ואז צריך להסביר איך, גם בהיעדר ראיות כאלה מצליחות הפרקטיקות האלטרנטיביות לחדור אל לב הממסד ומה כן יש בהן שמאפשר להן להצליח ולפרוח בעיקר בשנים האחרונות. ולבסוף, אולי באופן ספקולטיבי, לדבר קצת על האם ואיך אפשר לשלב בין הגישות. אולי, רק אולי, כדאי לרתום את הכלים הנפלאים שהמדע מספק לתפיסה ההוליסטית והכלים הנוספים והרעיונות שהרפואה האלטרנטיבית מביאה שהם לעתים לא פחות נפלאים, להחליף זוג משקפיים, ולהמשיך משם. כדי שנהיה בריאים.



תגובות

  1. דפנה כותב:

    קודם כל, תודה על הרשומה המעמיקה והמעניינת.
    שנית, כמה מחשבות, שמגיעות חלק מהזווית שלי כספקנית (אבל פתוחה לדיון), וחלקן מהתחום של היסטוריה של הרפואה:

    1. קודם כל ובראש ובראשונה, אני חושבת שאתה צודק בהערות שלך בנוגע לרפואה קונבנציונאלית וטיפול, במובן זה שחלק מהחשיבות בטיפול רפואי הוא טיפול באנשים ולא במחלות, ושהפן הזה לוקה בחסר בחלק גדול מהרפואה הקונבנציונאלית. אמנם נראה לי שישנם כיוונים לשיפור בתחום הזה, אך בהחלט דומה שבמובן הזה יש לרופאה הקונבנציונאלית מקום ללמוד מטיפולים אלטרנטיביים, במובן זה שיש מקום לשאול “מה בעצם חסר לאנשים ברפואה הקונבנציואנלית שהם הולכים לחפש טיפולים אחרים?”. לפעמים התשובה תהיה שלרפואה הקונבנציונאלית אין פתרונות, אך לעיתים זה גם קשור לתחושות של ניכור או חוסר התייחסות לפציינט.

    2. לגבי השאלה מה בעצם רע בלקבל טיפול שיעיל כמו פלסיבו – התשובה כאן צריכה להיות שאין בכך רע כשלעצמו, אלא אם הטיפול הזה ניתן על חשבון טיפול חיוני ומציל חיים. כלומר, אם נצא מהנחת יסוד (שאני מקווה שנסכים עליה) שישנם מקרים רפואיים שבהם טיפול קונבציונאלי הוא חיוני ו/או בעל השפעה חיובית ממשית על מנת להציל את חיי החולה או לשמור על איכות חייו – אזי ישנם מצבים שבהם אם אדם הולך לטיפול קונבנציונאלי, ובמקביל גם הולך לטיפול אלטרנטיבי, ולטיפול האלרטנטיבי ישנה השפעה חיובית (בין אם זו נובעת ממשהו “אמיתי” ובין אם היא נובעת רק התחושה שמקבלים טיפול), אז הכל בסדר. אבל אם אותו אדם בוחר ללכת רק לטיפול אלטרנטיבי, בגלל שהמטפל האלטרנטיבי (למשל) מכניס לו לראש שהרפואה הקובנציונאלית היא איומה ומסוכנת (וישנם לצערי מטפלים רבים שכן מציגים זאת כך), אז הטיעון כבר נהיה בעייתי: כי אז אותו אדם מקבל טיפול שההשפעה שלו אולי קיימת אך לא מספיקה, ובשל אותו טיפול נמנע מקבלת טיפול שכן יכול להציל אותו.

    3. לגבי הנושא של רפואה שמתייחסת לכלל אל מול רפואה שנותנת פתרון נקודתי בדמות תרופות – כאן אני יכולה לתת פרספקטיבה היסטורית:
    הרפואה שהיתה נפוצה במערב מהעת העתיקה ועד לאמצע המאה ה-18 לערך, היתה רפואה שהתבבסה על גישה “הוליסטית”. לפי עקרונות הרפואה הזו, הגוף היה צריך להגיע לאיזון בליחות שלו, שנעשה באמצעות שמירה על תזונה נכונה, מידה נכונה של פעילות, המנעות מקיצוניות לכאן או לכאן באכילה, שתייה, מין, רגשות ועוד. האיזון הנכון היה שונה אצל כל אדם ואדם, ומטרת הרופא היה להבין מה האיזון הנכון בקרב אדם מסויים, ואז להציע לו כיצד לשנות את אורחות חייו כדי להגיע לכדי אותו איזון נכון של ליחות שאמור לרפא מחלות. זו הרפואה הרשמית והלגיטימית שלומדים באוניברסיטאות, שעוסקים בה רופאים מורשים וכו’.

    אלא מה? שבפועל אנחנו רואים שבאותו הזמן שבו הרפואה הזו קיימת, פורחים סוגים רבים של “רפואה אלטרנטיבית” לא מורשית, החל מתרופות שאנשים מייצרים לבד בבית, ועד למגוון מרפאים מאגיים ועוד, והחל מהמאה ה-16 גם מה שנקרא “רופאים כימיים”, שהדגש העיקרי שלה הוא על remedies ולא medicine, כלומר שמה שעושים בה זה נותנים מתכון כללי לתרופה, או מוכרים patent medicine מוכן, או עושים טיפול רפואי ספציפי. והסיבה שהרפואה הזו פורחת היא שאנשים לא רצו לשנות את אורחות חייהם ולאזן את הכל. הם רצו לקבל תרופה לבעיות שלהם, עכשיו, ובלי יותר מדי בלגאן. ולכן הם העדיפו שיגידו להם לקחת 2 כפות של מיץ חרציות או לישון עם צפרדע מתחת לכרית, ולא ללכת לרופא שיגיד להם להפסיק לשתות יין ולאכול פחות בשר. והרופאים בסופו של דבר מתאימים את עצמם לזה. הם פחות נותנים טיפול הוליסטי ומקיף, ויותר נותנים מרשמים לשתי כפות מיץ חרציות כל ערב. עם ההתפתחות של רפואה כימית, מיץ חרציות מתחלף בהדרגה לגלולת כספית, שמתחלפת בהדרגה לאקמול, אבל בגדול הרעיון דומה.

    4. קשור לרעיון הקודם, אם בא לך מתישהו לקרוא משהו על הנושא, יש כמה מאמרים של David Gentilcore שבו הוא בודק נרטיבים של חולים באיטליה בעת החדשה המוקדמת. הוא מראה כיצד ה”סיפור” של המחלה הוא משהו שהפציינט בונה ביחד עם הרופא בהתאם לציפיות מסויימות הן של החברה והן של הממסד הרפואי.

  2. יונתן כותב:

    מאמר מעולה, אני מקווה שגוגל יקדמו את המאמר הזה במקום הראשון בכל פעם שמישהו יחפש את המונח “רפואה קונבציונלית” ו “הוכחות”.
    כל הכבוד על האומץ להצהיר שאתה בוחר לא לבחור- זה מעיד על ענווה ואופי חזק.
    יש ספר נחמד (לא וואו) בשם “הביולוגיה של האמונה” של ד”ר ברוס ליפטון שמדבר על הרבה מהדברים שהעלית בעיקר בהקשר של פלאסבו- הוא מנסה להסביר כיצד מבנה התא והממברנה קשורים לתהליכים של ריפוי עצמי ותודעה.
    באופן אישי תמיד נראה לי מוזר שהאנשים שכל כך מסתמכים על החושים והרציונל הטבעי שלהם בהבנה ופירוש של התהליכים והארועים בעולם שסובב אותם סבורים מחד שאנו אורגניזם ביולוגי שהתפתח במשך מאות מיליוני שנים בתהליך של ברירה טבעית ומוטציות רנדומליות (קרי תהליך שרירותי במהותו) ומאידך לאותם חושים וכישורים קוגניטיביים יש מונופול בלתי מתפשר בהבנה ופרוש העולם שסובב אותנו.
    כל תהליך או ריאקציה שמעבר לספקטרום החושי או הקוגניטיבי שלנו מקבל התעלמות מוחלטת במקרה הטוב ובוז ולעג במקרה הרע.
    בנוגע לשאלה שסוגרת את המאמר כנראה שהרפואה האלטרנטיבית חודרת למתחמים קונבנציונליים דווקא בגלל כוחות השוק, אם החולים לא יפנו לרופאים האלטרנטיביים דרך קופת החולים למשל הם יפנו באופן עצמאי מה שיפגע בהכנסות.
    בנוסף הרפואה האלטרנטיבית היא זולה וזמינה, איננה דורשת מכשור מתקדם ובזבזני (ושצריך לקבוע אליו תור במשך חודשים מראש). אני לא אומר שהיא לא עובדת אבל מה שעזר לה להכנס מלכתחילה למתחמי הרפואה המערבית הם היתרונות הכלכליים שלה.
    נ.ב.-
    בהקשר הזה שים לב שמאוד קל לנו לתלות את האשם ברוב התופעות החברתיות בעולם דווקא באינטרסים כלכליים משום שאנו מבחינים, חווים ומבינים אותם באופן מאוד ברור ופשוט.
    יכול מאוד להיות שההקשר הכלכלי היה גורם מתווך בלבד אבל הוא מתבלט מעל לסיבות האפשריות האחרות דווקא בשל הפשטות וההגיון שהוא מציג.

  3. נעמי כותב:

    לצערנו, המחקר שעשוי לבחון את היתרון בהחלפת המשקפיים הזו לא ימומן ע”י חברת תרופות, וגם לא ע”י קרנות “ניטרליות” למימון מחקרים מדעיים…

  4. amit כותב:

    דפנה – תודה על התגובה המעמיקה והמפורטת. כמה הערות:
    לגבי 1. אני כמובן מסכים לגמרי, וכמוך, רואה שיפור מסויים בשנים האחרונה בצד הקונבנציונלי של המפה. לגבי 2. שוב, בגדול אני מסכים, רק שצריך לשאול שני דברים בהקשר הזה. ראשית, “חיוני” זה עניין נורמטיבי לגמרי, כלומר, לפחות בעיניים שלי, לא שאלה מדעית. אנחנו מכירים את הדיונים האתיים על המתות חסד וכד’, ואפשר להמשיך אותם בנוגע לשאלה מהו טיפול חיוני – שאגב יכול להיות רלוונטי הן לטיפול קונבנציונלי והן לטיפול שאינו קונבנציונלי. נקודה אחרת, חשובה בעיני יותר בהקשר של הפוסט הוא לזכור שתרופות, מעצם היותן יעילות ביחס לאפקט הפלצבו, כלומר תחת הנחה שהמטופל מאמין שהוא מקבל טיפול טוב. זה מעלה את השאלה – ומה אם המטופל אינו מאמין בתרופה. האם זה מבטל או מקטין את הערך הטיפולי שלה? כאמור, הניסויים הקליניים הסטנדרטים לא ערוכים להתמודד עם השאלה הזו, וממה שאנחנו יודעים על אפקט הפלצבו כנראה שהתשובה היא כן. אי אמון יכול להקטין יעילות טיפול שהוכח כיעיל. ואז – האם הוא עדיין חיוני ומציל חיים? אתייחס לכך יותר בהרחבה בחלק השני.
    לגבי 3 – את כותבת דברים מאד מעניינים. זה נראה כאילו פעם הגישה ה”כימית” היא זו שנחשבה מפוקפקת ו”אלטרנטיבית” והגישה ההוליסטית שלטה בכיפה. מאד מעניין, ומעניין איך נראה התהליך שבו התהפכו היוצרות, מה הניע אותו, וכד’. זה גם מעלה נקודות למחשבה אודות “תאוריות עממיות” אודות גוף האדם (ובכלל, אודות תופעות מורכבות במציאות), נושא שמעניין אותי בלי קשר לרפואה אלטרנטיבית. רשמתי לפני את שמו של ג’נטילקור, ואקרא ברגע שיזדמן לי. שוב תודה.

  5. amit כותב:

    יונתן – תודה על התגובה והמחמאות.
    זה מפתה באמת לחשוב שהרפואה האלטרנטיבית חודרת לממסד בזכות כוחות שוק כאלה ואחרים. אני נוטה לא לקבל זאת, וחושב שמדובר בתהליך עמוק הרבה יותר, וחשוב הרבה יותר. על כך ארחיב מאד בחלק השני של הרשימה, אז יש למה לחכות. אבל אם כבר הזכרת שוק, ומחירים ונגישות, אי אפשר שלא להתייחס לכך שאולי רפואה אלטרנטיבית אינה דורשת בד”כ משאבים גדולים והשקעות גדולות – פרט למשאב החשוב ביותר והיקר ביותר – זמן. טיפולים קונבנציונליים דורשים מעט יחסית זמן רופא, ומאפשרים למטופלים לטפל בעצמם תוך נטילת כדורים וכיו”ב לאורך זמן. טיפולים אלטרנטיביים דורשים בד”כ זמן רופא אישי יקר וארוך, וסדרת טיפולים ארוכה. אין כאן זבנג וגמרנו – לפחות עד כמה שאני מכיר את התחום. אני לא מוציא מכלל אפשרות שטיפולים אלטרנטיביים יכולים להכות באופן עקרוני שוק על ירך טיפולים קונבנמיונליים במחלות נפוצות ו”יומיומיות”, אלא שבאופן מעשי לא ניתן לספק טיפולים כאלה באופן יעיל לאנשים רבים, ולכן יועדפו טיפולים תרופתיים דווקא בגלל יכולתם לעבוד בקנה מידה גדול. כאמור, אתייחס לכך בחלק השני.

  6. amit כותב:

    נעמי – כמעט כרגיל, אני יותר אופטימי ממך. אני חושב שעוד לא הרבה זמן קדימה לא יהיה ניתן להתעלם מהשוני, ולכן גם יופנו משאבים למחקר כזה.

  7. דורון כותב:

    עמית, אהבתי את הפוסט.
    בתור בן למהנדס אלקטרוניקה, ומרפאה בדיקור סיני התמודדתי עם השאלות האלה מרבית חיי.
    לרב נטיתי לעבר הספקנות, וגם דחיתי טיפולים חינם מאימי והטלתי במקצועה ספק בהרבה מקרים.
    בשנה האחרונה, לאחר שחוויתי שינוי פסיכולוגי עמוק על בשרי הבנתי כי מעבר לשאלה מה נכון ומה לא, מה אמיתי ומה בדיה, מצויה אמת חשובה יותר
    כיוון שאנו יוצרים ויכולים לרפא חלק ממחלותינו ע”י הספק או האמונה, עצם הדיון בנושא יכול להשפיע על בריאותנו ומחלותינו.
    גם האמונה במדע, והאמונה שאיננו יכולים לרפא את עצמינו בלי תרופה או ללכת לרופא היא אמונה. ואמונה כזו בהחלט יכולה לייצר מחלה או למנוע את ריפויה במקרים מסוימים.
    אולי במקום להטיל ספק באמונתם של אחרים אשר לעתים עוזרת להם להתמודד עם קשיים ואפילו להחלים ממחלות, עדיף שאנשים יבדקו בתוך עצמם האם האמונות שלהם נכונות, והאם הן תורמות לריפוי שלהם.
    תודה!

הוספת תגובה